三余亭

米国では、自己決定権を尊重し(中略)、無能力患者の場合は、代行権者が意思を代行することにより、患者の自己決定権を尊重してきた。患者の意思の、代理行使の方法は、将来、無能力場合のために自分の希望をあらかじめ書面に残すという方法、これが事前指示（Advance Directive）であり、その方式には、Living-Willという方式と、持続的代理権授与（Durable Power of Attorney）という方法がある。しかし、前者は、終末期の現実の具体的な状態を予想して、これを描写することが困難であること、後者は、臨機応変の判断は可能な反面、それが必ずしも本人の希望や意思に沿っているとは限らないという相反するともいえる問題を抱えている。

「生前有効遺書(リヴィング・ウィル、不治の傷病の際には延命措置をとることなく死を希望する旨を表明した文書)は失敗である。(p259)」「アメリカ人のうち生前有効遺書を用意していない人は、4分の3をはるかに上回っている。(p260)」「カリフォルニアで最近行われた研究は、多くの人々、とりわけ、ラテン系アメリカ人、先住アメリカ人、アジア系アメリカ人が自らの死について語ることを非倫理的だと考えていることを明らかにしている。(p261)」

患者さんは55歳男性のMr N。画像診断では結腸と肝臓に浸潤した膵臓癌であったが、病理組織は診断に耐えうるものではなく、病理診断は未確定であった。Mr Nは、病理診断をはっきりさせ、癌に対する治療を行いたいとプライマリケア医のDr Wに希望した。彼は命が短くなっても、肉体が機能的であることを希望しており、長期間機械につながれていることは避けたいと希望していた。しかし、癌の診断が確定するまではDNRオーダー(心肺蘇生不要)は表明しないとのことであった。彼は娘のMs Nの援けを得て意思決定をしていた。

検査を待っている期間、何度か彼は疼痛等を訴えて受診していたが、腸閉塞などはなく、浣腸等で治療された。緩和ケアチームに紹介されたが、彼の希望は快適であり、肉体の機能があることであった。

彼は再び同じような症状を訴え再入院した。彼はDr Wに快適でいたいと思っているが、手術も考えていると述べていた。しかし、DNRオーダーには同意しなかった。

検査待ちの間、彼は激しい腹痛を訴え、腸管穿孔が疑われた。患者の娘の同意を得て、彼は緊急手術を受けた。外科医であるDr Vは盲腸の穿孔と、腹腔内に癌の播種を認めた。術後、患者はICUへと送られた。気管内挿管されて、血圧は低かった。(腹部は開いたままだったらしいですが・・・。A diverting procedure was performed, his abdomen was left open, and he was discharged to the intensive care unit (ICU), intubated and hypotensive.)

Dr Wは、患者の娘と前妻と話した。娘と妻はICUで見たことに取り乱しており、患者はそんな状態で生きることを望んでいないと感じていた。娘と妻は10日前に患者が事前指示をこの効果のために完成させていたと言った(ここで初めて事前指示があることが医師に知らされます)。彼のプライマリケア医はなにか決定をする前にこの文書のコピーを手に入れておくようアドバイスしていたが、文書には明確にコードステイタスは書かれていなかった(advance directiveのsampleを見ると細かく記入する必要があるようですが、それを記入していなかったということでしょう。)。その後まもなく、Mr Nは心停止し、心肺蘇生が開始された。彼の娘は処置に反対し、彼女は医療者と彼女の父の間に割って入った。Mr Nは自発的に心拍動が戻ったが、動揺しており、彼が気管内にあるチューブを外して欲しいことを身振りで示した。緊急にケアの目標についての話し合いが持たれ、家族は患者の娘と前妻を意思決定の代理人に任命する事前指示を提出した。彼らの同意のもと、Mr Nは鎮静され、気管内チューブは取り外され、そして彼はまもなく家族にベッドサイドで見守られながら死んだ。

手術検体による病理組織診で、膵臓由来に一致する転移性中分化型腺癌が確定した。

Ms N (the daughter): [A]fter the surgery, they were hooking him up to everything and they couldn’t give him pain meds because. . . his heart would stop. They just kept him hanging on in agonizing pain for hours, even though I had the do-not-resuscitate document in my hand.

Dr V (surgeon): The surgical team was not fully aware of anything that was going on with his condition. After the operation was the first time I had a chance to really talk and get a feeling of what [the family] knew and what they didn’t know. I told them. . . that the prognosis was not very good. [Ms N] said that. . . her dad was going to be very disappointed if he ever woke up because this aggressive care was against his wishes. I tried to hide my shock and frustration.

Dr W: While he was awaiting his CT scan, . . . his pressure dropped. He became unresponsive and was intubated. [After the surgery, the family was] distraught to see him in the ICU, with a tube in his mouth. They were questioning if this was what he would really want.

Dr V: [T]he primary team attending came by, and I actually talked to him, as we were just about to walk out of the ER. He told me that the father didn't really want anything aggressive, but he hadn't really finished his conversation to the fullest extent. So, at that point, that was as much as I knew.

Dr W: [After the surgery, the family] mentioned that he had an advance directive, that a lawyer was working on it. I said that it would be really important to get that advance directive now. I went to my office, thinking I would get the fax. He went into an abnormal rhythm, and because he was still full code, . . . the MICU [medical ICU] team began resuscitation procedures.

Ms N: He kept saying he was in pain, he was in pain. They called a code blue, . . . and I just started screaming, "Why won’t you listen? I am giving the document that says he does not want this. He is in pain. He’s talking through morphine telling you to let him die and you’re ignoring his wishes."

Dr W: [After the resuscitation] I had the advance directive. A no-code order was written by the MICU doctor. In one of the most horrendous experiences of my time as a physician, he kept trying to pull the tube out, saying that he was in a great deal of pain. The family decided that he didn’t want the tube any more, and they decided to extubate him, which of course, was upsetting to the MICU team, which had just met him. I advised the MICU team that this was not a spur-of-the-moment decision on the part of the family or the patient. The tube was removed and he died not long after that.